Epidemiologische aspecten van nycturie en nachtelijke polyuria bij ouder wordende mannen. Dr. Boris van Doorn

Epidemiologische aspecten van nycturie en nachtelijke polyuria bij ouder wordende mannen. Een longitudinale analyse van mannen in de algemene populatie: de Krimpenstudie

 

EPIDEMIOLOGIC ASPECTS OF NOCTURIA AND NOCTURNAL POLYURIA IN OLDER MEN. A longitudinal analysis in community dwelling older men: the Krimpen study

Hier het proefschrift in PDF

Nederlandstalige samenvatting (summary in dutch)

Nycturie, ofwel ’s nachts wakker worden om te plassen, is een veel voorkomend probleem bij mannen en vrouwen van alle leeftijden. Het wordt gezien als een van de meest hinderlijke plasklachten. Hoewel de ‘International Continence Society’ (ICS) nycturie heeft gedefinieerd als “eenmaal of vaker opstaan in de nacht om te plassen met de intentie om daarna weer te gaan slapen” blijkt uit onderzoek dat pas een nachtelijke plasfrequentie van twee of vaker wezenlijke hinder geeft en daardoor een daling van de kwaliteit van leven laat zien. Daarnaast is nycturie in verband gebracht met valincidenten en heupfracturen. Ook zou nycturie met een verhoogd mortaliteitsrisico kunnen samengaan. Van oudsher beschouwden urologen nycturie als een verhoogde nachtelijke plasfrequentie, terwijl de meeste internisten nycturie als een overproductie van urine beschouwden, zonder stil te staan bij andere plasklachten. Vandaag de dag zijn beide specialismen het er over eens dat de oorzaken van nycturie grofweg kunnen worden ingedeeld in vier categorieën. Deze categorieën zijn: 1) slaapstoornissen, 2) nachtelijke polyurie, 3) 24-uurspolyurie en 4) een kleine blaascapaciteit. Nycturie moet beschouwd worden als een symptoom, ofwel een duiding van een onderliggend lijden, in plaats van als een op zichzelf staande ziekte. Ongeacht de oorzaak is nycturie het resultaat van urineproductie die de maximale (functionele) blaascapaciteit overstijgt. Hoewel eerdere studies antwoord hebben gegeven op de vraag welke oorzaken mogelijk ten grondslag liggen aan nycturie, waren bijna al deze studies dwarsdoor-snede-onderzoeken, gebaseerd op enquêtes die mensen zelf, zonder hulp moesten invullen. Hierdoor blijft het antwoord op de vraag welke factoren daadwerkelijk een causaal verband hebben met nycturie onduidelijk. De Krimpenstudie is in 1995 gestart. Deze studie had als doel het natuurlijke beloop van plasklachten bij de ouder wordende man en de ziektelast die hij hiervan ondervond in kaart te brengen. In totaal is er gedurende vier rondes data verzameld. Dit gebeurde tijdens een uitgangsmeting en in drie vervolgrondes (gepland na 2, 4 en 6 jaar). De dataverzameling werd beëindigd in 2004. In aanvulling op dit oorspronkelijke onderzoeksontwerp is de databank in 2010 (15 jaar na start van de studie) opnieuw geopend om overlijdensdata te analyseren. Naast uitgebreide informatie over de gezondheidsstatus van deelnemers bezit de Krimpenstudie-database ook longitudinale plasdagboekdata (PDB). Deze PDB-data geven inzicht in de epidemiologie en in het natuurlijke beloop van met PDB vastgestelde nycturie en nachtelijke polyurie. Dit proefschrift beschrijft het natuurlijke beloop van nycturie, de algemeen geplaste volumina en van een belangrijke veroorzaker van nycturie: nachtelijke polyurie. Tevens wordt de relatie tussen nycturie en overlijden beschreven. In de eerste vier hoofdstukken worden achtereenvolgens een introductie gegeven, de doelen van het onderzoek besproken, een overzicht van de literatuur gegeven en de methodologie van PBD-analyse besproken.

Geplaste volumina en hun determinanten In Hoofdstuk 5 beschrijven we hoe geplaste volumina veranderen in de tijd en welke factoren van invloed zijn op deze veranderingen. Onze analyses lieten zien dat gedurende zes jaar, verdeeld over vier rondes, de gemiddelde plasfrequentie per 24 uur licht steeg van 6.0 naar 6.5 keer. Hoewel licht en derhalve klinisch mogelijk niet relevant was deze stijging toch statistisch significant. Zowel het maximaal geplaste volume per 24 uur als het gemiddeld geplaste volume daalden. Het totaal in 24 uur geplaste volume steeg licht. De bovenstaande vier typen volumina veranderden allen onder invloed van de leeftijd en met het verstrijken van de tijd. Het maximaal geplaste volume en het gemiddeld geplaste volume stegen iets onder invloed van alcoholgebruik (twee of meer eenheden per dag). Het totaal geplaste volume per 24 uur veranderde onder invloed van een residu na mictie dat groter was dan 50 ml, alcoholgebruik, het gebruik van plasmedicatie en hypertensie. De lichte toename van het 24-uursvolume en de afname in gemiddeld en maximaal geplast volume zou de hogere frequentie kunnen verklaren. Naast een beschrijving van de determinanten van de verandering in plasvolumina, laat dit hoofdstuk ook normaalwaarden zien die in de dagelijkse praktijk toegepast zouden kunnen worden. Deze waarden kunnen gebruikt worden ter illustratie voor een patiënt die een plasdagboek heeft bijgehouden om deze inzicht te geven in hoeverre zijn volumina en frequenties afwijken van het gemiddelde.

Prevalentie, incidentie en determinanten van nycturie Hoofdstuk 6 beschrijft de epidemiologie van nycturie bij de ouder wordende man. Nycturie, gedefinieerd als twee of meer plassen per nacht, is zeer veel voorkomend: tijdens de uitgangmeting had 34,4% van alle deelnemers nycturie. Deze prevalentie was toegenomen tot 44,7% tijdens de laatste studieronde. De incidentie van nycturie was eveneens hoog; tijdens de eerste vervolgronde, na gemiddeld 2,1 jaar, was deze maar liefst 23,9%. Wel dient daarbij aangetekend te worden dat er ook een resolutiepercentage van 36,7% werd gevonden na 2,1 jaar. Dat wil zeggen dat 36,7% van de mensen die tijdens de uitgangstudie nycturie hadden, dit na 2,1 jaar niet meer hadden. Deze fluctuatie was eerder al beschreven in een studie waarbij vragenlijsten werden gebruikt en is nu bevestigd door ons plasdagboekonderzoek. De ernst van nycturie zoals deze gemeten wordt met vragenlijsten komt maar matig overeen met de resultaten van plasdagboeken. Dit was al eerder vastgesteld tijdens dwarsdoorsnede-onderzoek. Dat onderzoek liet zien dat mannen onder de 65 jaar in verhouding tot mannen boven de 65 jaar, vaker de neiging hebben hun aantal nachtelijke plassen te overschatten op een vragenlijst in verhouding tot wat gevonden wordt in hun plasdagboek. Dit werd ook gezien in ons longitudinale onderzoek. Verder wees ons onderzoek uit dat mannen die een overschatting gaven van hun nachtfrequentie een grotere kans hadden dit bij herhaling te doen. Dit gegeven lijkt er op te wijzen dat de subjectieve weergave van de nachtelijke plasfrequentie onder invloed staat van het ongemak dat het met zich meebrengt. In Hoofdstuk 7 hebben we de longitudinale determinanten van nycturie onderzocht. Uit deze analyse bleek dat een kleiner maximaal geplast volume (<300 ml), een hogere leeftijd, 24-uurspolyurie, nachtelijke polyurie (2 verschillende definities; zie hoofdstuk 8) en plasklachten (zoals nadruppelen en hesitatie) onafhankelijke determinanten zijn van nycturie. Deze analyse wees verder uit dat een aantal karakteristieken die tijdens dwarsdoorsnedeonderzoek onafhankelijke determinanten bleken, zoals hypertensie, diabetes mellitus en hartklachten, niet meer van invloed waren tijdens longitudinale analyse. Deze inzichten zijn van belang, zowel voor het voorlichten van patiënten over nycturie als voor het behandelen van mogelijke oorzaken. Het feit dat twee definities van nachtelijke polyurie onafhankelijk van elkaar van invloed zijn op nycturie is een zeer interessant gegeven. Terwijl de ene definitie gebaseerd is op een geplast volume per uur (>90 ml/uur tussen 1 en 6 in de nacht), is de andere gebaseerd op een ratio tussen nachtelijk en overdag geproduceerde urine (>33% van het totaal in 24 uur geplaste volume). Hoewel beiden dezelfde determinant lijken aan te geven doen zij dat kennelijk niet. Vanuit een etiologisch standpunt bezien zou het kunnen zijn dat een verandering in de verhouding van de dag-nacht urineproductie de eerste stap is in het ontstaan van nycturie en een hogere urineproductie per uur een tweede. Anders gezegd: bij een patiënt die reeds een relatief grote portie van zijn urine in de nacht produceert kan een hogere productie per uur de doorslaggevende factor zijn voor het ontstaan van nycturie. Daar komt nog bij dat de urineproductie per uur mogelijk ook nog invloed heeft op andere factoren dan alleen het tempo waarin de blaas gevuld wordt. Het is namelijk al eens eerder aangetoond dat blaasoveractiviteit uitgelokt kan worden door een diureticum zoals furosemide. Hieruit zou men af kunnen leiden dat een verhoogde urineproductie per uur een soortgelijk effect kan hebben. 

Prevalentie en incidentie van nachtelijke polyurie en de relatie met nycturie - Hoofdstuk 8 beschrijft de epidemiologie van nachtelijke polyurie (NP). Wij hebben tijdens onze analyses steeds twee definities van NP gebruikt. De eerste en meest toegepaste definitie luidt: een totaal nachtelijk geplast volume dat meer dan 33% van het totaal geplaste volume per 24 uur bedraagt (NUV33). De tweede definitie is een urineproductie van meer dan 90 ml per uur tussen 1 en 6 uur ’s nachts (NUP90). De eerste definitie, NUV33, is met een prevalentie van 91,9% bij mannen met nycturie veelvoorkomend. Echter, het is ook zo dat 70,1% van de mannen zonder nycturie voldoen aan deze definitie. Deze percentages laten zien dat deze definitie van NP niet onderscheidend genoeg is om toe te passen in de dagelijkse praktijk. Wel is het zo dat deze definitie van NP een onafhankelijke determinant van nycturie is, ook na correctie voor polyurie en voor NUP90, zoals beschreven in hoofdstuk 7. Daarom hebben wij geconcludeerd dat NUV33 desalniettemin van belang is bij de diagnostische evaluatie van nycturie. NUP90 komt voor bij 27,7% van de mannen met nycturie en in 8,0% van de gevallen bij mannen zonder nycturie. Deze definitie lijkt dus meer onderscheidend dan NUV33 en heeft mogelijk meer klinische waarde. We willen echter nogmaals benadrukken dat beide definities onafhankelijke determinanten van nycturie zijn en daarmee de multifactoriële etiologie van nycturie benadrukt.

Overlijdensrisico van mannen met nycturie - In Hoofdstuk 9 laten wij de resultaten van onze mortaliteitsanalyse zien. Een aantal eerdere studies lieten zien dat er mogelijk een verband was tussen nycturie en een hoger overlijdensrisico in geselecteerde populaties. In al deze studies was nycturie vastgesteld met vragenlijsten. Onze op het plasdagboek gebaseerde analyse met een looptijd van 15 jaar liet geen verhoogd overlijdensrisico zien na correctie voor een aantal factoren zoals leeftijd. Deze resultaten zijn dus anders dan die van eerdere studies. Omdat wij ervan overtuigd zijn dat het meten van nycturie met een plasdagboek objectiever is denken wij dat de resultaten van de eerdere studies, gebaseerd op vragenlijsten, met enige terughoudendheid bekeken moeten worden. De resultaten van onze studie laten belangrijke informatie zien over nycturie, nachtelijke polyurie en geplaste volumina bij de ouder wordende man. Deze informatie kan gebruikt worden in de dagelijkse praktijk doordat het zowel arts als patiënt inzicht geeft in de normaalwaarden, causale verbanden van, en overlijdensrisico’s bij nycturie. In tegenstelling tot een dwarsdoorsnedeonderzoek kan deze longitudinale analyse van de Krimpenstudie indicaties van causale verbanden tussen bepaalde factoren en nycturie laten zien. Wij hebben gezien dat nycturie vaak een tijdelijk symptoom is en dat er goed gekeken moet worden naar de hoeveelheid last die patiënt van zijn nycturie ondervindt. Tevens hebben wij ontdekt dat de definitie van nachtelijke polyurie zoals voorgesteld door de ICS (NUV33) niet onderscheidend genoeg is en mogelijk heroverwogen dient te worden voor gebruik in de dagelijkse praktijk. Echter, zowel NUV33 als NUP90 zijn onafhankelijke determinanten van nycturie. Dit wijst er op dat de etiologie van nycturie mogelijk een tweestapsproces is, waarbij in eerste instantie de verhouding tussen de overdag en ’s nachts geproduceerde urine verandert en in tweede instantie de urineproductie per uur stijgt. Wij hebben geen verband aangetoond tussen nycturie en een verhoogd overlijdensrisico. Tijdens de behandeling van nycturie moet aandacht besteed worden aan polyurie, nachtelijke polyurie, een klein maximaal geplast volume en aan plasklachten.

© 2016 Continentie Stichting Nederland  |  Disclaimer Contact